آرش قدوسی؛ حیدرعلی عابدی؛ اکبر منصوری؛ احمدرضا ریاضیات
دوره 9، شماره 3 ، مرداد و شهریور 1391
چکیده
مقدمه: افزایش سریع هزینه‌های سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه‌های بیمه‌ای ترغیب نموده است. همواره قیمت خدمات مذکور برای سازمان‌های بیمه‌گر مهم بوده است؛ به طوری که عدم کنترل هزینه‌ها به کاهش توان مالی آن‌ها در ارایه‌ی خدمات به بیمه‌شدگان می‌انجامد. تقلب و سوء استفاده از بیمه از عوامل اصلی افزایش هزینه‌های سلامت در آمریکا ...
بیشتر
مقدمه: افزایش سریع هزینه‌های سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه‌های بیمه‌ای ترغیب نموده است. همواره قیمت خدمات مذکور برای سازمان‌های بیمه‌گر مهم بوده است؛ به طوری که عدم کنترل هزینه‌ها به کاهش توان مالی آن‌ها در ارایه‌ی خدمات به بیمه‌شدگان می‌انجامد. تقلب و سوء استفاده از بیمه از عوامل اصلی افزایش هزینه‌های سلامت در آمریکا می‌باشد. سالانه 3 تا 15 درصد از بودجه‌ی بخش سلامت، از این طریق به هدر می‌رود. این پژوهش با هدف، تعیین موارد مغایر با ضوابط و مقررات سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی مندرج در پرونده‌ی قراردادی پزشکان طرف قرارداد بیمه‌ی خدمات درمانی استان اصفهان انجام شد. روش بررسی: این مطالعه در سال 1390 به روش توصیفی انجام شد. از مجموع 2752 پرونده‌ی قراردادی پزشک، نمونه‌ای با حجم 384 پرونده به روش نمونه‌گیری تصادفی طبقه‌بندی شده، انتخاب گردید. پس از استخراج اطلاعات و انتقال آن‌ها به فرم گردآوری داده‌ها و ثبت در رایانه، از نرم‌افزار SPSS جهت تحلیل داده‌ها استفاده شد. اعتبار ابزار به روش تعیین اعتبار محتوی و پایایی آن با ضریب Cronbach's alpha، 75/0 تعیین شد. یافته‌ها: انجام ویزیت با دفترچه‌ی غیر (02/0 = P)، جدا کردن بیش از یک نسخه در یک نوبت ویزیت (008/0 = P) و تجویز دارو و انجام خدمات درمانی منجر به خسارت مالی (024/0 = P) توسط پزشکان عمومی به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده است. عدم رعایت تعرفه‌ها توسط پزشکان متخصص به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است (01/0 = P). انجام ویزیت به صورت دسته جمعی توسط متخصصین به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده است (007/0 = P). ایجاد محدودیت در پذیرش بیمه‌شدگان توسط پزشکان فوق تخصص به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است (000/0 = P). نتیجه‌گیری: به طور کلی نتایج نشان داد که در بسیاری از موارد، پزشکان طرف قرارداد قوانین و مقررات را رعایت نموده‌اند و در کمتر از 1 درصد موارد نسبت به برخی قوانین توجه کافی نداشته‌اند. بنابراین سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند با اطلاع‌رسانی قوانین و مقررات، حذف دفترچه‌ی بیمه و جایگزینی آن با کارت الکترونیک بیمه‌ی سلامت، پرداخت به موقع مطالبات، برگزاری سمینارهای بازآموزی اخلاق حرفه‌ای با محوریت شرع و قانون و ... زمینه‌ی پیش‌گیری از کم‌توجهی نسبت به قوانین و مقررات را فراهم آورند. واژه‌های کلیدی: بیمه؛ خدمات بهداشتی- درمانی؛ قوانین.
