نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

• مریم ورزش نژاد ¹
• مریم رسولی ²
• منصوره زاغری تفرشی ²
• رضا کاشف قربان پور ³

¹ کارشناس ارشد، پرستاری مراقبت‌های ویژه نوزادان، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران

² استادیار، پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران

³ دانشجوی دکتری تخصصی، علوم اقتصاد، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

چکیده

مقدمه: یکی از چالش‌های نظام سلامت، توسعه‌ی پرونده‌ی الکترونیک سلامت و کاربرد اصطلاحات بین‌المللی به منظور تعمیم معنایی است. بر این اساس، لازم است مراقبت‌های پرستاری به شیوه‌ای استاندارد و بر پایه‌ی یکی از سیستم‌های طبقه‌بندی موجود، در پرونده‌ی الکترونیک سلامت ثبت شود. هدف از انجام این پژوهش، شناسایی میزان انطباق و قابلیت استفاده از سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی در بخش‌های مراقبت ویژه‌ی نوزادان بود. روش بررسی: این مطالعه توصیفی از نوع تحلیل محتوا و جامعه‌ی پژوهش، تعداد 503 گزارش مراقبت‌های پرستاری ثبت شده در پرونده‌های نوزادان بستری در بخش‌های مراقبت ویژه‌ی نوزادان در 3 ماهه‌ی نخست سال 1390 و نیز 48 مورد مشاهده‌ی مراقبت‌های پرستاری به عمل آمده توسط پرستاران بود. ابزار گردآوری داده‌ها، پرسش‌نامه و سیاهه وارسی (چک لیست) مشاهده‌ای بود که روایی آن از طریق روایی محتوا و پایایی آن از طریق محاسبه‌ی ضریب توافق میان مشاهده‌گرها بررسی شد. مستندات پرستاران از طریق تحلیل محتوای آشکار مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و عبارات به‌دست آمده با تشخیص‌ها و مداخلات سیستم کدگذاری و طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی انطباق داده شد و روایی این انطباق با استفاده از دلفی تایید گردید. یافته‌ها: بیشترین اجزای مراقبت در بخش مراقبت ویژه‌ی نوزادان، مربوط به جزء مراقبت تنفسی و دارودرمانی (5/16 درصد) بود. بیشترین فراوانی تشخیص‌های پرستاری، تشخیص‌های مربوط به وضعیت تنفسی نوزاد مثل وابستگی به دستگاه تهویه‌ی مکانیکی (1/21 درصد) و بیشترین مداخلات پرستاری، مربوط به مداخلاتی که با دستور پزشک انجام می‌شود، مثل خون‌گیری و دارو دادن (9/23 درصد) بود. در مرحله‌ی بعد، مراقبت‌های پرستاری انجام شده در بخش‌های مراقبت ویژه‌ی نوزادان مشخص و با سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی انطباق داده شد. میزان انطباق پایین (361/1 درصد) نشان‌دهنده‌ی عدم ثبت استاندارد مراقبت‌ها و در نتیجه نیاز به یک سیستم کدگذاری و طبقه‌بندی برای ثبت استاندارد مراقبت‌ها بود. نتیجه‌گیری: با عنایت به عدم آشنایی کامل پرستاران با فرآیند پرستاری و عدم بکارگیری آن در روند مستندسازی مراقبت‌ها، استفاده از سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی به عنوان چارچوبی برای ثبت گزارش‌های پرستاری در پرونده‌ی الکترونیک سلامت پیشنهاد می‌گردد. واژه‌های کلیدی: بخش مراقبت ویژه‌ی نوزادان؛ مستندسازی؛ طبقه‌بندی‌ها

کلیدواژه‌ها

• بخش مراقبت ویژه‌ی نوزادان
• مستندسازی
• طبقه‌بندی‌ها

عنوان مقاله [English]

Validation of Mapping and Usage Ability of Clinical Care Classification System in Nursing Documentation in Neonatal Intensive Care Units

نویسندگان [English]

• Maryam Varzeshnezhad ¹
• Maryam Rassouli ²
• Mansoure Zagheri Tafreshi ²
• Reza Kashef Ghorbanpour ³

¹ NICU Nursing, Nursing & Midwifery School, Shahid Beheshti Medical Sciences University, Tehran, Iran

² Assistant professor, Pediatric Nursing Department, Nursing & Midwifery School, Shahid Beheshti Medical Sciences University, Tehran, Iran

³ PhD Student, Payam-e Noor University, Tehran, Iran

چکیده [English]

Introduction: Development of electronic health records and application of international terminologies to obtain semantic generalization is one of the challenges of healthcare system.Therefore, it seems essential to register nursing care in electronic health records in a standard fashion and on the basis of one of classification systems. The aim of this research was validating of mapping and usage ability of Clinical Care Classification system in nursing documentation in Neonatal Intensive Care Units. Methods: This descriptive research was a content analysis study and research population, were babies' records and nursing care were performed on hospitalized newborns in Neonatal Intensive Care Units. Sampling was done by surveying 503 reports and extracting nursing care for hospitalized infants in the first quarter of 1390 and observational checklists were used to access 48 unregistered care in mentioned above records. Data gathering tools were questionnaire and observational checklists that their validity and reliability were assessed through content validity and inter-rater coefficient. Recorded reports of nurses were analyzed by content analysis and obtained expressions were adapted with the diagnoses and coding system’s interventions and clinical care classification. Credibility of gain adaption was approved using the Delphi method in two rounds. Results: Findings showed most components of care in Neonatal Intensive Care Units were related to respiratory care and drug administrative component (16.5 %). The most frequent of nursing diagnoses was related to respiratory condition of infants such as mechanical ventilation-dependency (21.1%) and the most nursing interventions were related to ones that were performed by physician order such as blood sampling and medication (23.9 %). In next step, performed nursing cares in Neonatal Intensive Care Units were specified and adapted to classification system of clinical care and adaption rate was 36.1%. Low adaption rate showing lack of standard record and as result coding and classification system is required to register care in standard fashion. Conclusion: Using coding system and classification of nursing care, the problems of lack of usage the nursing process framework, lack of standard care and problems of registration the nursing reports in electronic health record will be solved largely. Key words: Intensive Care Unit, Neonatal; Documentation; Classifications

کلیدواژه‌ها [English]

• Intensive Care Unit, Neonatal
• Documentation
• Classifications