نوع مقاله : مقالات پژوهشی

نویسندگان

• رضا دهنویه ¹
• سید جمال الدین طبیبی ²
• محمدرضا ملکی ³
• آرش رشیدیان ⁴
• سمیه نوری حکمت

¹ استادیار، مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران

² استاد، برنامه ریزی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.

³ دانشیار، مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران

⁴ استادیار، سیاستگذاری، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران

چکیده

مقدمه: تعیین خدمات بسته‌ی‌ بیمه‌ی درمان پایه، همواره یکی از چالش‌های اساسی سازمان‌های بیمه‌ای بوده است. به عبارت دیگر، این سازمان‌ها همیشه با این سؤال رو‌به‌رو بوده‌اند که با توجه به محدودیت منابع، برای تعیین خدمات این بسته چه معیارهایی را مورد توجه قرار دهند. بدون تعیین معیارهای تأثیرگذار بر تدوین بسته‌ی بیمه‌ی درمان پایه و در نظر گرفتن نقش واقعی آن‌ها، بدون شک بسته‌ی خدماتی تعریف می‌شود که از نظر سیاسی غیر قابل قبول است، از جهت مالی امکان‌پذیر نیست، از منظر فنی ناکاراست و یا مجموعه‌ای از این مشکلات را دارد. این مطالعه با هدف تعیین معیارهای اطلاعاتی برای خدمات بسته‌ی بیمه‌ی درمان و اهمیت هر کدام از آن‌ها در تدوین این بسته، انجام شده است.روش بررسی: مطالعه حاضر مطالعه‌ای توصیفی– مقطعی بود که در سال 1387 انجام گرفت. در مرحله‌ی اول مطالعه، با 20 نفر از کارشناسان و دست‌اندرکاران بیمه‌ی سلامت کشور، مصاحبه‌ای صورت گرفت و در ادامه، معیارهای مورد استفاده این مصاحبه‌ها به همراه معیارهای استخراج شده از مطالعه‌ی مفهومی، جمع‌آوری و طبقه‌بندی گردید. در مرحله‌ی دوم مطالعه، معیارهای جمع‌آوری شده در قالب یک پرسش‌نامه، به علت نظرخواهی در اختیار 52 نفر از کارشناسان سازمان‌‌های بیمه‌گر پایه گذاشته شد. با استفاده از روش اعتبار محتوا و همچنین آزمون- بازآزمون (84/0 r =) اعتبار و روایی پرسش‌نامه تأیید شد. برای تحلیل داده‌ها در مرحله‌ی اول از نرم‌افزار Atlas-Ti و روش تحلیل محتوا و در مرحله‌ی دوم از نرم‌افزار SPSS و روش آمار توصیفی استفاده گردید.یافته‌ها: معیارهای استخراج شده از مرحله‌ی اول در قالب 32 معیار و 6 گروه طبقه‌بندی گردید. کارشناسان بیمه‌ای کشور معتقد بودند که مهم‌ترین معیارهای تعیین کننده محتوای بسته‌ی بیمه‌ی درمان پایه در حال حاضر شامل معیارهای «قابلیت اجرایی»، «دیدگاه افراد و گروه‌های سیاسی»، «هزینه مداخلات» و «تعلق داشتن افراد بیمار به گروه‌‌های آسیب‌پذیر» می‌باشند. این کارشناسان به «هزینه- اثربخشی» خدمات، «اثربخشی خدمات»، «اعتبار مستندات» و «عدالت» به عنوان مهم‌ترین معیارهایی که از طریق آن‌ها می‌توان خدمات بسته را به طور مناسبی تعیین نمود، اشاره کردند.نتیجه‌گیری: برای تدوین مناسب‌تر خدمات بسته بیمه درمان پایه، پیشنهاد می‌گردد که شرایط لازم برای انجام مطالعات هزینه- اثربخشی مهیا شود و نتایج این مطالعات، جایگزین معیارهایی نظیر اعمال نفوذ گروه‌های مختلف در تعیین خدمات بسته‌ی بیمه‌ی درمان پایه گردد.واژه‌های کلیدی: ایران؛ بیمه بهداشت و درمان؛ پوشش بیمه.

عنوان مقاله [English]

Information Criteria for Basic Health Insurance Package in Iran from Health Insurance Organization’s View

نویسندگان [English]

• Reza Dehnavie ¹
• Sayed Jamaledin Tabib ²
• Mohammadreza Maleki ³
• Arash Rashidian ⁴

¹ Assistant Professor, Health Care Administration, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Ira

² Professor, Planning, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

³ Associate Professor, Health Care Administration, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

⁴ Assistant Professor, Health Care Policy Making, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

چکیده [English]

Introduction: Neglecting to define important criteria in developing a Basic Health Insurance Package and to notice their real roles will result in defining a package which is politically unacceptable, non-economical, technically inefficient or mixed of them. Therefore development of Basic Health Insurance Package should be according to appropriate composition of influential criteria. This study was carried out to determining Information Criteria to define Basic Health Insurance Package and their importance.Methods: The study was qualitative, descriptive, and cross-sectional, conducted in 2008. At the first Stage 20 Health insurance experts and involved people were interviewed. At the second stage the notified criteria in these interviews in addition to other criteria, revealed from conceptual study were viewed by experts of Iranian basic health insurance companies (52 People). The first stage data were analyzed in Atlas-Ti and the second stage data were analyzed in SPSS.Results: The revealed criteria from the first stage were classified as 32 criteria in Six groups. Iranian health insurance experts believed that most important factors involved in defining Iranian basic health insurance package were applicability, the view of politic individuals and groups, interventions cost, and patients’ membership in vulnerable patient groups. The study participants indicated cost-effectiveness of services, effectiveness of services, quality of evidence, and equity as the main factors by which the basic health insurance package can be defined appropriately.Conclusion: According to results the current influence of some criteria such as the view of politic individuals and groups, and vulnerable patient groups were much more than their appropriate influence in defining Iranian basic health insurance package. Also some criteria like cost- effectiveness, quality of evidence, long-term sustainability, and safety of manipulations were focused less than what was appropriate for defining the package. According to the results of this study it is suggested that for defining basic health insurance package more appropriately, Cost-effectiveness studies should be facilitated and the results of such studies should replace such criteria like the influence of different groups in defining basic health insurance package.Keywords: Iran; Insurance Health; Insurance Coverage.