نوع مقاله : مقالات پژوهشی

نویسندگان

• زهرا زارع فضل‌الهی ¹
• معصومه خوش‌کلام اقدم ²
• هادی لطف‌نژاد افشار ²
• محمد جبرییلی ²

¹ مربی، فن‌آوری اطلاعات سلامت، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران.

² . مربی، فن‌آوری اطلاعات سلامت، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران.

چکیده

مقدمه: پرونده‌ی پزشکی بیمار مهم‌ترین منبع برای تحقیقات،آموزش پزشکی و مراجع قضایی به شمار می‌رود و عملکرد پزشک به عنوان سرپرست تیم درمانی در مورد ثبت دقیق و صحیح اطلاعات، حایز اهمیت می‌باشد. ثبت کامل تمام موارد شکستگی در شرح تشخیص لازم و ضروری است. از این‌رو تحقیق حاضر به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده‌های پزشکی بیماران بستری به علت شکستگی در بیمارستان شهید مطهری ارومیه انجام گرفت.روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی- مقطعی بود و بر روی پرونده‌ی بیماران بستری دچار شکستگی در سال 1386 بیمارستان شهید مطهری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد. تعداد 400 پرونده‌ی بیماران بستری دچار شکستگی به روش نمونه‌گیری تصادفی انتخاب گردید، سپس ثبت یا عدم ثبت اطلاعات مورد نیاز شامل محل آناتومیک، نوع، شکل، علت خارجی و جراحات همراه شکستگی در چک لیستی که روایی و پایایی آن مورد تأیید صاحب‌نظران قرارگرفته بود، جمع‌آوری گردید و نتایج به صورت جداول فراوانی ارایه گردید.یافته‌ها: بیشترین میزان ثبت مربوط به محل یا موضع شکستگی (25/91 درصد) و کمترین میزان ثبت مربوط به شکل شکستگی (7 درصد) بود. در هیچ پرونده‌ای همه‌ی موارد نوع، شکل، محل، علت و جراحات همراه شکستگی در شرح تشخیص نوشته نشده بود و فقط در 25/1 درصد از پرونده‌ها، 4 مورد از موارد شکستگی به طور کامل در پرونده ثبت شده بود.نتیجه‌گیری: ثبت ناقص تشخیص نهایی توسط پزشکان، یکی از مشکلات مهم مستندسازی است. پرونده ‌نویسی یکی از مسؤولیت‌های مهم پزشک و کادر درمانی است، اما نتایج به دست آمده نشان می‌دهد که این مسؤولیت جدی گرفته نشده است. برگزاری کارگاه‌های آموزشی برای پزشکان و برقراری پشتوانه‌های اجرایی می‌تواند میزان رعایت اصول مستندسازی در پرونده‌‌‌‌های بیماران را ارتقا دهد.واژه‌‌های کلیدی: مستندسازی؛ مدارک پزشکی؛ بیماران بستری؛ شکستگی استخوان.

عنوان مقاله [English]

The Rate of Adherence to Principles of Diagnosis Recording in Medical Records of Patients with Fractures Admitted to Urmia Motahari Hospital

نویسندگان [English]

• Zahra Zare Fazlollahi ¹
• Masoomeh Khoshkalam Aghdam ²
• Hadi Lotfnezhad Afshar ²
• Mohammad Jabraili ²

¹ Lecturer, Health Information Technology, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran.

² Lecturer, Department of Health Information Technology, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran.

چکیده [English]

Introduction: A patient's medical record is the most important source for medical research, education and law. The physician's role, as the head of the medical team, in registration of accurate information of diagnoses, orders and observations is of utmost importance. This research aimed to determine the rate of adherence to principles of diagnosis recording in medical records of patients with fractures hospitalized at Urmia Motahari Hospital.Methods: This cross-sectional survey was conducted on the records of patients admitted to Urmia Motahari Hospital with a final diagnosis of fracture in 2007. A sample size of 400 records was selected randomly. A checklist was used to determine whether or not the necessary information was recorded. The checklist, the validity and reliability of which have been confirmed, included anatomic site, type, shape (closed or open), external cause and fracture-related injuries. The results were shown as frequency tables.Results: Based on our results, the most recorded item was the site of fracture (97.25%) and the lowest was the shape of fracture (7%). None of records included all items. In addition, only 1.25% of the records contained 4 items.Conclusion: Incomplete recording of final diagnosis in the patient's record is one of the main problems of documentation. Chart writing is one of the most important responsibilities of physicians and medical teams, which, according to our results, is not taken seriously. Chart writing can be improved by workshops. Establishment of rules for documentation can also increase the adherence to principles of documentation.Keywords: Documentation; Medical Records; Inpatient; Fracture; Bone.