نوع مقاله : مقالات پژوهشی

نویسندگان

• آرش قدوسی ¹
• حیدرعلی عابدی ²
• اکبر منصوری ³
• احمدرضا ریاضیات ⁴

¹ استادیار، پزشکی قانونی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد خوراسگان، اصفهان، ایران

² دانشیار، آموزش پرستاری، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد خوراسگان، اصفهان، ایران

³ دانشجوی کارشناسی ارشد، آموزش پرستاری (گرایش سلامت جامعه)، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد خوراسگان، اصفهان، ایران

⁴ پزشک عمومی، مدیر کل بیمه‌ی خدمات درمانی استان اصفهان، اصفهان، ایران

چکیده

مقدمه: افزایش سریع هزینه‌های سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه‌های بیمه‌ای ترغیب نموده است. همواره قیمت خدمات مذکور برای سازمان‌های بیمه‌گر مهم بوده است؛ به طوری که عدم کنترل هزینه‌ها به کاهش توان مالی آن‌ها در ارایه‌ی خدمات به بیمه‌شدگان می‌انجامد. تقلب و سوء استفاده از بیمه از عوامل اصلی افزایش هزینه‌های سلامت در آمریکا می‌باشد. سالانه 3 تا 15 درصد از بودجه‌ی بخش سلامت، از این طریق به هدر می‌رود. این پژوهش با هدف، تعیین موارد مغایر با ضوابط و مقررات سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی مندرج در پرونده‌ی قراردادی پزشکان طرف قرارداد بیمه‌ی خدمات درمانی استان اصفهان انجام شد. روش بررسی: این مطالعه در سال 1390 به روش توصیفی انجام شد. از مجموع 2752 پرونده‌ی قراردادی پزشک، نمونه‌ای با حجم 384 پرونده به روش نمونه‌گیری تصادفی طبقه‌بندی شده، انتخاب گردید. پس از استخراج اطلاعات و انتقال آن‌ها به فرم گردآوری داده‌ها و ثبت در رایانه، از نرم‌افزار SPSS جهت تحلیل داده‌ها استفاده شد. اعتبار ابزار به روش تعیین اعتبار محتوی و پایایی آن با ضریب Cronbach's alpha، 75/0 تعیین شد. یافته‌ها: انجام ویزیت با دفترچه‌ی غیر (02/0 = P)، جدا کردن بیش از یک نسخه در یک نوبت ویزیت (008/0 = P) و تجویز دارو و انجام خدمات درمانی منجر به خسارت مالی (024/0 = P) توسط پزشکان عمومی به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده است. عدم رعایت تعرفه‌ها توسط پزشکان متخصص به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است (01/0 = P). انجام ویزیت به صورت دسته‌ جمعی توسط متخصصین به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده است (007/0 = P). ایجاد محدودیت در پذیرش بیمه‌شدگان توسط پزشکان فوق تخصص به طور معنی‌داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است (000/0 = P). نتیجه‌گیری: به طور کلی نتایج نشان داد که در بسیاری از موارد، پزشکان طرف قرارداد قوانین و مقررات را رعایت نموده‌اند و در کمتر از 1 درصد موارد نسبت به برخی قوانین توجه کافی نداشته‌اند. بنابراین سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند با اطلاع‌رسانی قوانین و مقررات، حذف دفترچه‌ی بیمه و جایگزینی آن با کارت الکترونیک بیمه‌ی سلامت، پرداخت به موقع مطالبات، برگزاری سمینارهای بازآموزی اخلاق حرفه‌ای با محوریت شرع و قانون و ... زمینه‌ی پیش‌گیری از کم‌توجهی نسبت به قوانین و مقررات را فراهم آورند. واژه‌های کلیدی: بیمه؛ خدمات بهداشتی- درمانی؛ قوانین.

عنوان مقاله [English]

Evaluating the Cases of Violating the Regulations of Medical Services Insurance Organization in Isfahan Province, Iran

نویسندگان [English]

• Arash Ghodoosi ¹
• Heidar Ali Abedi ²
• Akbar Mansouri ³
• Ahmadreza Riaziat ⁴

¹ Assistant Professor, Forensic Medicine, School of Nursing and Midwifery, Khorasgan Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran

² Associate Professor, Nursing Education, School of Nursing and Midwifery, Khorasgan Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran

³ MSc Student, Nursing Education, School of Nursing and Midwifery, Khorasgan Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran

⁴ General Manager of Medical Services Insurance Organization, Isfahan Province, Isfahan, Iran

چکیده [English]

Introduction: The rapid increase in health costs across the world has forced governments to use insurance programs. Uncontrolled costs would reduce the financial ability of insurance organizations in providing services. Abuse of health insurance wastes 3-15% of the health budget annually. This study was conducted to determine cases of violating the rules and regulations of Medical Services Insurance Organization by contracted physicians in Isfahan Province, Iran.Methods: In this descriptive study, of 2752 cases of physician contracts, a sample size of 384 cases was selected using random sampling. Content validity and Cronbach's alpha (α = 0.75) were respectively used to confirm the validity and reliability of the data collection tool. After extraction, data was analyzed in SPSS.Results: Visiting patients using another person's insurance book (P = 0.02), using more than one sheet per visit (P = 0.008), and prescribing inappropriate medications (P = 0.024) were significantly more common among general physicians than in specialists. On the other hand, compared to general physicians, specialists were less committed to the determined fees (P = 0.01), more commonly visited patients in groups (P = 0.007), and accepted more limited number of patients under insurance coverage (P < 0.001).Conclusion: The results showed that less than 1% of service providers failed to comply with the rules probably due to lack of awareness. Therefore, insurance companies can provide information on the rules and regulations, replace insurance books with electronic health cards, make timely payments of claims, and hold retraining seminars on professional ethics with emphasis on the Islamic rules and the national law to improve the services provided and prevent violations of the law.Keywords: Insurance; Health Services; Legislation.