نوع مقاله : Original Article(s)

نویسندگان

• محمدرضا اسماعیلی دوکی ¹
• هادی سرخی ²
• سید عباس فاطمی ³
• فاطمه حسین‌زاده ⁴
• یداله زاهدپاشا ⁵
• احمد تمدنی ⁶
• نعیمه نخجوانی ⁷
• رحیم براری سوادکوهی ⁸
• ایرج محمدزاده ⁹
• محمدرضا صالحی عمران ¹⁰
• موسی احمدپور کچو ¹¹
• عباس هادی‌پور ¹²
• سهیل اوصیا ¹²
• محمود حاجی‌احمدی ¹³
• علی بیژنی ¹⁴
• حسن محمودی نشلی ⁶
• پیمان اشراقی ¹⁵
• کاظم بابازاده ¹⁶
• علی محمدپور میر ¹⁷

¹ دانشیار، گوارش کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

² دانشیار، کلیه‌ی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

³ دکتری تخصصی، کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

⁴ کارشناس، مامایی، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

⁵ استاد، نوزادان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

⁶ استادیار، خون و انکولوژی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

⁷ استادیار، کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

⁸ دانشیار، عفونی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های عفونی و گرمسیری، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

⁹ دانشیار، آلرژی و ایمونولوژی بالینی، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹⁰ دانشیار، اعصاب کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹¹ دانشیار، نوزادان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹² استادیار، جراحی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹³ عضو هیئت علمی، پزشکی اجتماعی، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹⁴ پزشک عمومی، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹⁵ استادیار، غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

¹⁶ استادیار، قلب کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر کودکان، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

¹⁷ استادیار، عفونی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری‌های عفونی و گرمسیری، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

چکیده

مقدمه: پرونده‌ی پزشکی متشکل از مجموع مدارکی است که گواه وضعیت سلامت بیمار در لحظه‌ای از زندگی او می‌باشد. بین سیر بیماری و دستورهای صادر شده‌ی روزانه‌ی پزشک در پرونده‌، ارتباط بسیار نزدیکی وجود دارد و هر دستور پزشکی ناشی از وضعیت موجود بیمار و سیر بیماری وی می‌باشد. در این مطالعه، به جهت افزایش سیر بیماری و ارتقای آموزشی فراگیران، ضمن حفظ وجود صفحه‌ی سیر بیماری قبلی در پرونده، ستونی از سیر بیماری در صفحه‌ی دستورهای پرونده‌های پزشکی تعیین و میزان اثربخشی آن در ثبت سیر بیماری شناسایی شد. روش بررسی: در این مطالعه‌ی مداخله‌ای شاهددار، پرونده‌های بیماران بستری در کلیه‌ی بخش‌های فوق تخصصی بیمارستان کودکان امیرکلای بابل در طی سه ماه آخر سال‌های 1387 و 1388 مورد بررسی قرار گرفتند (از مجموع حدود 3462 پرونده، در هر سال، 150پرونده مورد بررسی قرار گرفت). به هر یک از شاخص‌های سیر بیماری که بر اساس الگوی SOAP ثبت شدند، یک امتیاز داده شد. در نهایت، اگر فقط تا سه شاخص در پرونده ذکر گردید ضعیف، تا 5 مورد متوسط و تا 7 مورد خوب ارزیابی شدند. سپس امتیازات حاصل از پرونده‌های فوق با استفاده از آزمون‌های آماری t-test، Paired t-test، ضریب همبستگی پیرسون، مجذور کای، fisher’s exact و ضریب Kappa مورد مقایسه قرار گرفتند و 05/0 > P معنی‌دار تلقی شد. یافته‌ها: میانگین تعداد دستورهای پزشک پرونده‌ها در سه ماهه‌ی آخر سال 1387 و 1388 به ترتیب 8/10 ± 15/9 و 80/6 ± 45/8 مورد بوده است. امتیاز خوب، بیشترین فراوانی را در ستون خلاصه‌ی سیر بیماری جدید داشت. بیشترین میانگین نتایج به دست آمده در گروه‌های مورد مطالعه مربوط به خلاصه‌ی سیر بیماری در سال 1388 بود. مقایسه‌ی میانگین‌ها نیز از نظر آماری معنی‌دار بوده است (05/0 > P). نتیجه‌گیری: با اضافه کردن ستون جدید تحت عنوان «خلاصه‌ی سیر بیماری» در برگه‌ی دستورهای پزشک، ثبت سیر بیماری و علت دستورهای پزشکی ارایه شده، به طور قابل ملاحظه‌ای بر اساس الگوی SOAP ارتقا می‌یابد. بنابراین، پیشنهاد می‌شود که این ستون در صفحه‌ی دستورهای پزشک پرونده‌های بیمارستانی گنجانده شود. واژه‌های کلیدی: مدارک پزشکی؛ سیر بیماری؛ صفحه‌ی دستورهای پزشک؛ مستندسازی.

عنوان مقاله [English]

Effects of Including a Brief Disease Progress Column in Physician Order Sheets of Hospital Documents on Improved Recording of Disease Progress

نویسندگان [English]

• Mohammad Reza Esmaeili Dooki ¹
• Hadi Sorkhi ²
• Seyed Abbas Fatemi ³
• Fatemeh Hosseinzadeh ⁴
• Yadollah Zahedpasha ⁵
• Ahmad Tamaddoni ⁶
• Naeimeh Nakhjavani ⁷
• Rahim Barari Savadkohi ⁸
• Iraj Mohammadzadeh ⁹
• Mohammad Reza Salehiomran ¹⁰
• Mousa Ahmadpour Kacho ¹¹
• Abbas Hadipoor ¹²
• Soheil Osia ¹²
• Mahmoud Hajiahmadi ¹³
• Ali Bijani ¹⁴
• Hassan Mahmoodi Nesheli ⁶
• Peiman Eshraghi ¹⁵
• Kazem Babazadeh ¹⁶
• Ali Mohammadpour Mir ¹⁷

¹ Associate Professor, Pediatric Gastroenterology, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran

² Associate Professor, Pediatric Nephrologist, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

³ Pediatrician, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

⁴ BSc, Midwifery, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

⁵ Professor, Pediatrician, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

⁶ Assistant Professor, Pediatric Hematologist and Oncologist, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

⁷ Assistant Professor, Pediatrician, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

⁸ Associate Professor, Pediatric infectious, Infectious Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

⁹ Associate Professor, Clinical Immunologist and Allergist, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹⁰ Associate Professor, Pediatric Neurologist, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹¹ Associate Professor, Pediatrician, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹² Assistant Professor, Pediatric Surgeon, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹³ Faculty Member, Social Medicine, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹⁴ Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹⁵ Assistant Professor, Pediatric Endocrinologist, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.

¹⁶ Assistant Professor, Pediatric Cardiologist, Non-Communicable Pediatric Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.

¹⁷ Assistant Professor, Pediatric infectious, Infectious Diseases Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran

چکیده [English]

Introduction: Medical records consist of documents evidencing a patient's health status at a moment of life. There is a close relationship between disease progress and daily physician orders issued in medical records. Each order in fact reflects the patient's medical status and his/her disease progress. In this study, while keeping the previous progress page in the records, a column of brief disease progress was included in physician order sheets to increase the quality of records and promote the education of learners.Methods: In this cross-sectional controlled interventional study, medical records of all patients admitted to super specialty wards of Amirkola Children Hospital during the first quarters of 2009 and 2010 were included. From a total of 3462 records, 150 records were studied each year. Each indicator of disease progress, which was recorded based on subjective, objective, assessment, and plan (SOAP) note, was given a score. Finally, if only three indicators were mentioned in the record, it was considered as poor. Scores 4-5 represented moderate and scores 6-7 were considered as good. The scores of the records were then compared using statistical tests including t-test, paired t-test, Pearson's correlation coefficient, chi-square test, Fisher's exact test, and Kappa coefficient. P values less than 0.05 were considered as significant.Results: The mean number of physician orders in records during the first quarters of 2009 and 2010 were respectively 9.15 ± 10.8 and 8.45 ± 6.80 cases. Good scores had the highest frequency in the new brief disease progress form. The highest average of results in the studied groups was observed in brief disease progress notes of 2010. Comparison of mean scores revealed statistically significant differences (P < 0.05).Conclusion: Adding a new column named "brief disease progressive note" in physician order sheets significantly promoted the recording of disease progress and reasons for medical orders based on SOAP note. Therefore, it is recommended to include this column in physician order sheets.Keywords: Medical Records; Progressive Note; Physician Order Sheet; Documentation.