نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

• علی محمدی ¹
• امیر عباس عزیزی ²
• رامین چراغ بیگی ³
• روح‌اله محمدی ⁴
• جواد زارعی ⁵
• علی ولی‌نژادی ⁶

¹ دانشجوی دکتری تخصصی، انفورماتیک پزشکی، دانشکده‌ی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

² دانشجوی دکتری تخصصی، انفورماتیک پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد و مربی، مدیریت و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده‌ی پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، اهواز، ایران

³ پزشک، اداره‌ی اسناد پزشکی، سازمان تأمین اجتماعی، کرمانشاه، ایران

⁴ کارشناس ارشد، پرستاری، بیمارستان امام رضا (ع)، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران

⁵ دانشجوی دکتری، مدیریت اطلاعات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده‌ی پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، اهواز، ایران

⁶ دانشجوی دکتری، مدیریت اطلاعات سلامت، مرکز تحقیقات علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران

چکیده

مقدمه: منبع اصلی درآمد بیمارستان‌ها، ارایه و فروش خدمات به بیمه‌شدگان سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد. بنابراین کنترل این منابع به منظور استفاده‌ی صحیح و کارآمد و جلوگیری از هدر رفتن آن‌ها، می‌تواند به ارتقای کیفیت خدمات و تسهیلات به بیمه‌شدگان و سایر افراد جامعه کمک کند. از این‌رو، هدف این پژوهش شناسایی میزان کسورات اعمال شده‌ی سازمان‌های بیمه‌گر خدمات درمانی و تأمین اجتماعی نسبت به هزینه‌های ارسالی بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه بود. روش بررسی: مطالعه‌ی حاضر، توصیفی- مقطعی و از نوع پژوهش‌های کاربردی بود. مستندات پژوهش شامل تمام صورت حساب‌های ارسالی بیمارستان‌های آموزشی خرم‌آباد به سازمان‌های بیمه‌ی خدمات درمانی و تأمین اجتماعی در سال 1389 بود. ابزار جمع‌آوری داده‌ها چک لیست بود و داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS و آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته‌ها: میانگین کسورات بستری و سرپایی، نسبت به صورت حساب‌های ارسالی به سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی 22/4 درصد بود؛ بیشترین و کمترین میزان کسورات، به ترتیب مربوط به بیمارستان شهدای عشایر با 46/5 درصد و بیمارستان اعصاب و روان با 18/0 درصد بود. همچنین هزینه‌ی بیهوشی بیشترین درصد کسورات (46/18 درصد) را داشت. میانگین کسورات بستری و سرپایی نسبت به صورت حساب‌های ارسالی به بیمه‌ی تأمین اجتماعی 6/4 درصد بود؛ بیمارستان شهدای عشایر با 24/6 درصد بیشترین و بیمارستان اعصاب و روان با 19/0 درصد کمترین میزان کسورات برخوردار بودند. نتیجه‌گیری: اگر چه درصد کمی از صورت حساب‌های ارسالی، مشمول کسورات شده بودند؛ اما همین مقدار کم کسورات نیز بار مالی قابل توجهی را به بیمارستان‌ها تحمیل کرده بود. مستندسازی ناقص پرونده، عدم آشنایی با سیستم اطلاعات بیمارستان، ثبت ناقص و اشتباه وارد کردن کد بیمه، زیاده خواهی، محاسبات اشتباه، عدم آموزش کافی و عوامل دیگر از علل مهم کسورات بودند. با توجه به نتایج به دست آمده، توصیه می‌شود که دانشگاه جهت کم کردن میزان کسورات، سیاستی مناسب اتخاذ کند. واژه‌‌های کلیدی: بیمه؛ تأمین اجتماعی؛ خدمات بهداشتی- درمانی؛ بیمارستان‌ها

کلیدواژه‌ها

• کسورات

عنوان مقاله [English]

Analyzing the Deductions Applied by the Medical Services and Social Security Organization Insurance toward Receivable Bills by University Hospitals of Khorramabad, Iran

نویسندگان [English]

• Ali Mohammadi ¹
• Amir Abbas Azizi ²
• Ramin Cheraghbaigi ³
• Rouhollah Mohammadi ⁴
• Javad Zarei ⁵
• Ali Valinejadi ⁶

¹ PhD Student, Medical Informatics, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

² PhD Student, Medical Informatics, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad AND Instructor, Management and Health Information Technology, School of Paramedicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran

³ Medical Records, Kermanshah Social Security Organization, Kermanshah, Iran

⁴ Nursing, Imam Reza Hospital, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran

⁵ PhD Student, Health Information Management, Tehran University of Medical Sciences AND Health Information Technology, School of Paramedicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran

⁶ PhD Student, Health Information Management, Health Management and Economic Research Center, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

چکیده [English]

Introduction: The main source of hospital income is through selling health care services provided to the insured. Thus, the quality of services and facilities to the insured population and other individuals can be improved by controlling these sources to make correct and efficient use of them and to avoid wasting. Therefore, the aim of the preset study was to analyze the deduction rate by medical services and social security insurance organizations with accounts and bills sent to university hospitals. Methods: This was a cross-sectional, descriptive applied study. The study documents included all bills sent by university hospitals of Khorramabad, Iran to medical services and social security organizations. The tool for data collection was a check list. Results: The mean deductions of hospitalization and outpatient accounts sent by medical services insurance was 4.22%, and the highest and lowest deductions accounts were related to Shohadaye Ashayer with 5.46 % and psychiatric hospital with 0.18%, respectively. Besides, the anesthesia cost had the highest percentage of bills deductions (18.46%). The mean of hospitalization and outpatient deduction’s accounts sent with social security insurance was 4.22%. Shohadaye Ashayer Hospital with 6.24 % had the highest deduction and Psychiatric Hospital with 0.19 % had the lowest deduction. Conclusion: Although deduction was applied to a small percentage of accounts, a significant financial burden was imposed to the hospitals. The major causes of deduction included incomplete documentation records, lack of familiarity with hospital information systems, incomplete and incorrect registration insurance code, up coding, incorrect calculations, lack of adequate training and other factors. Universities are recommended to reduce the amount of deductions to adopt appropriate policy. Keywords: Insurance; Social Security; Health Services; Hospitals