نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار، مدیریت خدمات بهداشتی، دانشکده‌ی مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
2 کارشناسی ارشد، مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده‌ی مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
3 کارشناس ارشد، روان‌شناسی، بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم، اصفهان، ایران
چکیده
مقدمه: بین 50 درصد تا دو سوم از خطاهای پزشکی در بخش اتاق عمل و اورژانس بیمارستان‌ها اتفاق می‌افتد که بیش از نیمی از آن‌ها قابل پیش‌گیری‌اند. در این مطالعه به منظور افزایش ایمنی بیماران با استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته‌نگر و آینده‌نگر، خطاهای 10 فرایند منتخب اتاق عمل بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم شناسایی، ارزیابی، اولویت‌بندی و تحلیل شد. روش بررسی: پژوهش از نوع توصیفی بود که به روش کمی- کیفی حالات و اثرات خطرات را در بخش اتاق عمل بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم مورد تحلیل قرار داد. روش آینده‌نگر مورد استفاده، روش تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA یا Healthcare failure mode and effects analysis) بود. در روش گذشته‌نگر نیز از سیستم گزارش‌دهی خطا در مقطع زمانی شش ماهه استفاده گردید. فراوانی به دست آمده در هر دو روش با یکدیگر مطابقت داده شد و مهم‌ترین حالات خطا و علل احتمالی آن‌ها شناسایی شد. کلیه‌ی ابزارهای گردآوری داده‌ها مطابق با مراحل مختلف روش تحلیل حالات و اثرات خطاهای مراقبت سلامت تعیین گردید. یافته‌ها: به کمک روش HFMEA، 187 حالت خطای بالقوه در 10 فرایند منتخب اتاق عمل شناسایی شد. با استفاده از سیستم گزارش‌دهی خطا 61 گزارش بررسی و یافته‌های حاصل با روش آینده‌نگر تطبیق داده شد و در نهایت 36 حالت خطای غیر قابل قبول پس از تحلیل در درخت تصمیم‌گیری شناسایی و علل احتمالی آن‌ها بررسی و راه‌کارهای پیشنهادی ارایه گردید. نتیجه‌گیری: مطابق با یافته‌های این پژوهش، استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته‌نگر و آینده‌نگر در ارایه‌ی تصویر جامع‌تری از خطاهای فرایندهای جاری بخش‌های درمانی از اثربخشی و کارایی بالاتری برخوردار است. واژگان کلیدی : مدیریت ریسک؛ اتاق عمل؛ خطاهای پزشکی
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
Utilizing Integrated Prospective and Retrospective Risk Analysis Method on General Processes Patient Flow in Operating Room in Seyed Alshohada Hospital in Semirom, Iran
نویسندگان [English]
- Hassan Abolghasem Gorji 1
- Hamid Ravaghi 1
- Maryam Pirouzi 2
- Azam Mansourzadeh 3
1 Assistant Professor, Health Services Management, School of Health Management and Information Sciences, Tehran University of Medical Sciences, Tehran , Iran
2 Health Services Management, School of Health Management and Information Sciences, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
3 Psychology, Seyed Alshohada Hospital of Semirom, Isfahan, Iran
چکیده [English]
Introduction: Between 50% to two-third (majority) of medical errors occur in operation room and emergency units in hospitals among which 50% are preventable. To increase the patient safety, consolidated prospective and retrospective method errors from 10 selected processes from operation room in Seyed Alshohada Hospital, Semirom, Iran have been identified, evaluated, prioritized and analyzed. Methods: As a descriptive research, the analyses of mode and effects were carried out in this quantitative-qualitative study. Prospective method used in the study was healthcare failure mode and effects analysis (HFMEA) in a 6-month period retrospective method error reporting system. Frequencies obtained by both methods were compared together and error modes and possible causes were identified. Results: Using HFMEA, 187 potential modes in 10 selected processes of operation rooms was selected. Using error report system, 61 reports were survived and subsequent outcome were matched with prospective method and 36 unacceptable errors were identified after decision-making tree analysis and ultimately possible reasons and recommended procedure were proposed. Conclusion: Based on obtained results, using consolidated, retrospective and prospective risk analysis has sufficient efficiency providing a comprehensive view from errors in common process of healthcare units. Keywords: Risk Management; Operation Rooms; Medical Errors
)