نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
2 عضو گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
3 کارشناسی ارشد اقتصاد بهداشت، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
4 دکتری مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
5 کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
چکیده
چکیده: مقدمه: خطاهای دارویی از عوامل تهدید کننده امنیت بیماران است که تلاش برای شناسایی و پیگیری آن در سالهای اخیر بیشتر مورد توجه قرار گرفته است. این مطالعه با هدف شناسایی، ارزیابی، اولویت بندی و تحلیل خطاهای فرایند دارو دادن در بیمارستان پیمانیه جهرم با استفاده از روش تحلیل حالات و اثرات خطا به عنوان یکی از تکنیک های مدیریت ریسک و به منظور افزایش ایمنی بیمار انجام گرفت.روش کار: این مطالعه یک پژوهش توصیفی است که به صورت ترکیب کمی- کیفی، حالات و اثرات خطا را با متدولوژی FMEA (روش تحلیل حالات و اثرات خطا) در بیمارستان پیمانیه جهرم در سال 1391 مورد ارزیابی و تحلیل قرار داده است.برای جمع آوری داده ها از کاربرگ استاندارد و تکنیک تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن و نمونه گیری مبتنی بر هدف استفاده شد. روش تحلیل حالات و اثرات خطا یک روش تیم محور، سیستماتیک و آینده نگر است که جهت پیشگیری از مشکلات مربوط به فرآیند تولیدی یا خدماتی قبل از وقوع آن به کار می رود. در این روش به هر یک از خطاها بر اساس شدت خطا، میزان وقوع خطا و احتمال کشف خطا نمره ای بین 1 تا 10 تعلق گرفته که از حاصلضرب این سه شاخص نمره RPN به دست می آید.یافته های پژوهش : به کمک روش FMEA، 81 حالت خطای بالقوه در 11 حیطه منتخب فرایند دارو دادن شناسایی و ارزیابی و نمره RPN هر یک محاسبه گردید. میانگین کلی نمره RPN حیطه های یازده گانه فرایند دارو دادن تقریباٌ 190 به دست آمد که کمترین نمره مربوط به حیطه ارجاع پرسنل خدماتی جهت دریافت دارو و بالاترین نمره به حیطه نوشتن کارت دارویی برای هر قلم دارو تعلق گرفت.نتیجه گیری: با توجه به بالا بودن میزان خطای دارویی، به نظر می رسد بررسی و شناخت کامل شرایط کاری و تعدیل آن زمینه را برای کاهش خطا فراهم کند. به طور کلی تکنیک هایی مانند FMEA که با رویکرد پیشگیرانه و بر پایه کار گروهی قابل اجرا می باشد، موجب افزایش دقت کارکنان و توجه آنها بر نقاط ضعف حرفه ای بالقوه و تلاش برای از بین بردن آن ها می شود.
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
Identify Pharmaceutical processes potential errors using Failure Mode and Effect Analysis
نویسندگان [English]
- Zahra Kavosi 1
- Erfan Kharazmi 2
- Ahmad Sadeghi 3
- Sajad DarziRamandi 4
- Yalda Kazemifard 5
- Hadieh Mosalanejad 3
1 Assistance Professor, Health Services Management, School of Management and Medical Information, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
2 Assistance Professor, Health Services Management, School of Management and Medical Information, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
3 PhD Student, Health Services Management, Student research committee , Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
4 MSc, Health Services Management, School of Management and Medical Information, Shiraz University of Medical Sciences Shiraz, Iran
5 MSc, Health Services Management, School of Management and Medical Information, Shiraz University of Medical Sciences Shiraz, Iran
چکیده [English]
Introduction: medication errors, patient safety risk factors that attempt to identify and track which has been discussed in recent years. This study aims to identify, assess, prioritize and process analysis to medication administration errors in hospitals Peymanieh using Failure Mode and Effect Analysis error as risk management techniques and was designed to enhance patient safety.Methods: This study is a descriptive study which combines quantitative - qualitative methodology Modes and Effects error with FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) Peymanieh at the hospital in 2012, has analyzed. To collect data from a worksheet and standard error modes analysis technique and its effects and sampling was purposeful. In this method, each of errors based on the severity of the error occurrence rate of error and the probability of error detection was given a score between 1 and 10, which is obtained by multiplying the score RPN.Results: method FMEA, 81 cases of potential error in 11 selected areas of medication administration process to identify and evaluate and score each of RPN was calculated. The overall mean score eleven RPN scope of the drug was found to give the lowest score of nearly 190 references related to service personnel receive the highest score in drug-drug card for drugs belonged to the sphere of writing. For analysis data use of Excell 2010 software and data calculating and rating based on RPN= S.O.D formula.Conclusion: Considering the high rate of medical error, it seems that the field of study and understanding of working conditions and adjusted to reduce errors and provide. In general, techniques such as FMEA and a proactive approach must be based on teamwork, increase accuracy and attention to their employees' career potential weaknesses and trying to eliminate them.
کلیدواژه‌ها [English]
- Medication Errors
- Risk Management
- Patients
)