نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 کارشناس، مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، مازندران، ایران
2 مدرس، مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری، ایران
چکیده
مقدمه: هسته‌ی اصلی نظام اطلاعات سلامت در بیمارستان در گرو مدارک پزشکی است. بنابراین ثبت دقیق، درست و نگهداری اطلاعات و آمار بیماران مبتلا می‌تواند از جمله فعالیت‌هایی باشد که به افزایش تشخیص به موقع و درمان مؤثر بیماری‌ها در هر کشوری انجامیده و باید در استراتژی‌های برنامه‌ی کنترل آن‌ها، گنجانده شود. مطالعه‌ی حاضر با هدف تعیین وضعیت ثبت داده در پرونده‌های بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قائمشهر در سال 1389 انجام شد.
روش بررسی: این تحقیق، توصیفی از نوع داده‌های موجود ثبت شده در پرونده‌ی بیماران است. جامعه‌ی پژوهش، کل پرونده‌های بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قائمشهر در سال 1389 به تعداد 66 بیمار بود که با استفاده از چک لیست، مستندات برگه‌های پذیرش، خلاصه‌ی پرونده، شرح حال، سیر بیماری، دستورات پزشک، گزارش پاتولوژی، رادیولوژی و آزمایشگاهی بررسی گردید. چک لیست دارای روایی صوری بر اساس عناصر داده‌ای موجود در پرونده‌ها بود. داده‌ها پس از جمع‌آوری توسط نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 16 مورد آنالیز قرار گرفت.
یافته‌ها: نتایج نشان داد در سال 1389 از تعداد 66 پرونده‌ی بیماران مبتلا به سل در برگ پذیرش، در قسمت تشخیص نهایی، در 25 مورد
(8/37 درصد) تشخیصی ثبت نشد و در 7 مورد (6/10 درصد) نیز عبارات دیگر مانند BK+ ثبت شده بود. در قسمت اقدام در هیچ یک از پرونده‌ها اقدامی ثبت نشده است (صفر درصد) در حالی که اوراقی مانند شرح عمل، گزارش رادیولوژی، سونوگرافی و ... گویای انجام اعمال تشخیصی و درمانی مانند 5 مورد برونکوسکوپی، 4 مورد آندوسکوپی و بیوپسی، 22 مورد سی‌تی‌اسکن از ریه، انتیوبه، دیالیز و ... می‌باشد.
نتیجه‌گیری: با توجه به تلاش‌هایی که در زمینه‌ی تقویت ثبت داده‌های بیماران سرپایی و بستری و در راستای نیازهای طبقه‌بندی بیماری‌ها صورت گرفته است، هنوز مشکلاتی وجود دارد که با توجه به آموزشی بودن مرکز فوق لازم است برای پزشکان برنامه‌های آموزشی لازم در جهت نحوه‌ی ثبت پرونده پیش‌بینی شود.
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
Data Documentation in Patients with Tuberculosis in Razi Hospital of Ghaemshahr, Iran*
نویسندگان [English]
- Sayede-Shahrebano Rashida 1
- Azar Kabirzadeh 2
1 Medical Records and Health Information Technology, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
2 Lecturer, Medical Records and Health Information Technology, Faculty Member, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
چکیده [English]
Introduction: The health information system of hospitals depends on their medical records. Therefore,
the detailed documentation, and maintenance of patient records can lead to timely diagnosis and effective
treatment of diseases in any country, and should be included in the strategic program for disease control.
This study aimed to determine the status of the documentation of tuberculosis patients in Razi Hospital of
Ghaemshahr in 2010.
Methods: This research is a description of the existing data in patient records. The study population
consisted of all records of hospitalized tuberculosis patients in 2010 in the Razi Hospital of Ghaemshahr.
The 66 patients were studied by using checklist, admission documents, papers, briefs, history, course of
illness, prescriptions, and pathology, radiology, and laboratory reports. The checklist had formal validity
based on data elements in the records. Data were analyzed by SPSS for Windows (version 16).
Results: The results showed that from a total of 66 records of patients with tuberculosis, in the admission
document and the final diagnosis in 25 cases (8.37%) the diagnosis was not stated and in 7 cases (6.10%)
phrases such as BK+ were recorded. No action was recorded in the measures section of any of the records
(0%). However, documents such as surgery, radiology, and ultrasound reports show that diagnostic and
therapeutic procedures, such as 5 cases of bronchoscopy, 4 cases of endoscopies and biopsies, 22 cases of
CT scan of the lungs, intubation, dialysis and etcetera, have been undertaken.
Conclusion: Much effort has been devoted to improving documentation of outpatients’ and inpatients’
data, and to classification of diseases. However, many problems still exist in this respect. This was a
teaching hospital; therefore, training physicians on data documentation is a necessity
کلیدواژه‌ها [English]
- Tuberculosis
- Documentation
- Medical Records
- Record
- Information
educational hospitals of Sari, Iran. J Mazandaran Univ Med Sci 2010; 20(76): 69-76. [In Persian].
2. Ariaee M, Dortaj A, Naderi N, Ebrahimi R. Agreement of cause of death between death certificate and medical
record in teaching hospital of Kerman. Payesh 2011; 10(2): 137-67. [In Persian]. 3. Setareh M, Bagherian Mahmood Abadi H, Amini F, Rafati Fard E, Arjomand Kia A. A study on the frequency of
medical history sheet, operation report sheet and physician order sheet completeness by different documentaries
in Isfahan teaching hospitals, 2007-8. Sci J Forensic Med 2009; 15(4): 244-51. [In Persian].
4. Kabirzadeh A, Mohseni Saravi B. Documentation of unidentified patient. J Med Counc I R Iran 2006; 24(4):
423-28. [In Persian].
5. Moghadassi H. Health data processing. Tehran, Iran: Publications Word Processor; 2008. p. 30-4. [In Persian].
6. Kahouei M, Sadoughi F, Askari Majd Abadi HA. Medical assistants and students' knowledge and practice rate of
Semnan Medical Sciences University regarding documentation of cares provided to patient from medicolegal
aspect. Sci J Forensic Med 2007; 13(2): 92-7. [In Persian].
7. Keyvanara M, Zardoeigolanbar Sh, Karimi S, Saghaeiannejad Isfahani S. The Quality of Death Certificates
Record in the Educational and non-Educational Hospitals in Kermanshah. Health Inf Manage 2011; 8(1): 23-32.
[In Persian].
8. Rangraz Jeddi F, Farzandipour M, Mousavi S. Completion rate of data information in emergency record in
Kashan's hospitals. Feyz 2004; 8(3): 68-73. [In Persian].
9. Mehrabi Y, Derayeh S, Minavand B, Mohammad Hossein T. Evaluation of information registration hospitalized
patients in hospitals of Iran in 2002. South Med J 2003; 5: 46. [In Persian].
10.Balaghafari A, Aligolbandi K, Siamian H, Zakizadeh M, Kahoiee M, Yazdani Charati J, et al. Knowledge,
Attitude and performance of medical students about medical documentation in teaching hospitals of Sari:2004. J
Mazandaran Univ Med Sci 2004; 15(49): 73-80. [In Persian].
11. Farzadipour M, Asefzadeh S. Surveying the principle of diagnosis recording in patients' medical records of
Kashan hospitals in 2002. FEYZ 2004; 8(3): 36-44. [In Persian].
)