مجید داوری
دوره 8، 7(ویژه نامه اقتصاد سلامت) ، بهمن و اسفند 1390، ، صفحه 915-917
چکیده
رشد روزافزون هزینه‌های نظام‌های سلامت در سراسر دنیا به یکی از دغدغه‌های اصلی مدیران و تصمیم‌گیران نظام‌های سلامت تبدیل شده است. گسترش مداوم فن‌آوری‌های جدید و گران‌قیمت سلامت، افزایش انتظارات جوامع از نظام‌های سلامت و رشد بیماری‌های مزمن و سخت درمان در میان مردم، از دلایل مهم این رشد شدید بوده است (1). نظام سلامت ایران نیز همچون ...
بیشتر
رشد روزافزون هزینه‌های نظام‌های سلامت در سراسر دنیا به یکی از دغدغه‌های اصلی مدیران و تصمیم‌گیران نظام‌های سلامت تبدیل شده است. گسترش مداوم فن‌آوری‌های جدید و گران‌قیمت سلامت، افزایش انتظارات جوامع از نظام‌های سلامت و رشد بیماری‌های مزمن و سخت درمان در میان مردم، از دلایل مهم این رشد شدید بوده است (1). نظام سلامت ایران نیز همچون سایر نظام‌های سلامت، با چالش افزایش شدید هزینه‌ها روبه‌رو است. در حالی که شاخص کلی هزینه‌ها در کشور در 20 سال گذشته 30 برابر شده است؛ این رشد در هزینه‌های بخش سلامت 71 برابر شده است (2). این موضوع باعث شده است که نظام سلامت در بخش‌های مختلف با مشکلات زیادی مواجه گردد.
نظام ارایه‌ی خدمات درمانی ایران (ناخدا I) در حال حاضر با چالش تداوم خدمات مواجه است (3). سهم بیماران از پرداخت هزینه‌های بهداشت و درمان به قدری زیاد است که سالانه 5/3 میلیون نفر از مردم، تنها به دلیل هزینه‌های بهداشت و درمان زیر خط فقر می‌روند (4). عدالت در بهره‌مندی از خدمات درمانی و عدالت مالی در پرداخت هزینه‌های سلامت به صورت جدی زیر سؤال رفته است (5) و سازمان‌های بیمه‌گر از ایفای نقش اصلی خود در حفاظت از بیماران در برابر هزینه‌های غیر قابل پیش‌بینی (6) عقب مانده‌اند (8-7) و نظام ارایه‌ی خدمات دارویی ایران (ناخدا II) را با چالش‌های جدی مواجه کرده‌اند.
روشن است که همه‌ی بخش‌های نظام سلامت کشور به نحوی تحت تأثیر مشکلات اقتصادی قرار دارند. برخی از این مشکلات، از مشکلات ساختاری و درونی هر بخش ریشه گرفته است (9)؛ برخی، از دیگر بخش‌های نظام سلامت به آن‌ها تحمیل شده است (5) و برخی از مدیریت و سیاست‌های کلان سلامت منشأ گرفته‌اند (10).
در ناخدا I، عدم سطح‌بندی خدمات سلامت و نظام کامل ارجاع، به مصرف بیش از نیاز خدمات منجر شده است و با صرف ناصحیح منابع مالی و انسانی، باعث ناکارآمدی اقتصادی گشته است. فقدان راهنماهای بالینی، به ویژه با عنایت به ساختار ناخدا I، این ناکارآمدی را تشدید نموده است (9). پایین نگه داشتن تعرفه‌های بیمارستانی، به طور عمده برای حفظ توان سازمان‌های بیمه‌گر و در پاسخ به همین مشکل انجام شده است. اما این سیاست، در بیمارستان‌های دولتی منجر به کاهش درآمد و فشار اقتصادی به بیمارستان‌ها شده است و در بخش خصوصی، دریافت‌های خارج از تعرفه و در نهایت فشار به بیماران را موجب گشته است. طرح «خودگردانی بیمارستان‌ها» برای کنترل و کاهش فشار اقتصادی بیمارستان‌های دولتی نیز نتوانست مشکلات بیمارستان‌های آموزشی (دولتی) را کم کند و از فشار اقتصادی وارد بر آن‌ها بکاهد.
در ناخدا II، پس از حدود دو دهه اجرای طرح ژنریک، اجرای سیاست‌های مبتنی بر بازار، ضمن بهبود دسترسی بیماران به فرآورده‌های دارویی جدید و گران‌قیمت خارجی، باعث افزایش قابل توجه هزینه‌های دارویی کشور شد (11)؛ به طوری که هزینه‌های دارویی کشور از 3/3 هزار میلیارد ریال در سال 1380 به 352 هزار میلیارد ریال در سال 1389 (حدود 107 برابر) رسیده است (12). با توجه به مشکلات ساختاری در ناخدا I، بخش قابل توجهی از این هزینه‌ها مبتنی بر نیاز نیست و می‌تواند به صورت کارآمدتری هزینه شود. با این وجود، به دلیل عدم توان سازمان‌های بیمه‌گر برای پوشش مناسب داروهای موجود، سهم بیماران از پرداخت هزینه‌های دارویی نیز به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش یافته است (8-7).
سازمان‌های بیمه‌گر نیز علاوه بر چالش‌های ناشی از تحمل بار مشکلات ناخدا I و II، خود نیز از مشکلات ساختاری فراوانی رنج می برند (5). تعدد سازمان‌های بیمه‌گر، هم‌پوشانی بیمه شدگان و عدم استفاده از ارزیابی‌های اقتصادی برای تحت پوشش قرار دادن خدمات، از جمله مشکلات ساختاری هستند که چالش‌های اقتصادی زیادی را به آن‌ها تحمیل کرده‌اند.
تا کنون تلاش‌های زیادی برای رفع این مشکلات صورت گرفته است و در بخش‌های خدمات درمانی، دارویی و پوشش بیمه‌ای، گسترش قابل توجهی رخ داده است؛ اما هنوز دستاوردهای قابل انتظار برآورده نشده است. به عنوان مثال، قانون بیمه‌ی همگانی مصوب در سال 1373 (13)، هنوز به طور کامل اجرا نشده است. بخش بهداشت و درمان قانون برنامه‌ی چهارم توسعه (14)، به ویژه بخش مربوط به اجرای طرح پزشک خانواده و کاهش میزان پرداخت مستقیم بیماران از 60 به 30 درصد، اجرا نشده است و به همین دلیل، در برنامه‌ی پنجم توسعه دوباره مطرح گردیده است (15). با این حال، پس از اتمام حدود یک سال از اجرایی شدن این برنامه، هیچ شاهد مثبتی مبنی بر کاهش سهم پرداخت مستقیم مردم از هزینه‌های بهداشت و درمان دیده نمی‌شود. هر چند انتظار می‌رود با اجرای صحیح و سریع طرح پزشک خانواده، ناکارآمدی‌های ساختاری ناخدا I بهبود یابد، اما این امر تأثیر قابل توجهی بر میزان پرداخت مستقیم بیماران نخواهد داشت. همچنین به نظر نمی‌رسد موضوع هیأت امنایی کردن بیمارستان‌های آموزشی نیز بتواند ناخدا I را برای رسیدن به اهداف برنامه‌ی پنجم توسعه، به ویژه در کاهش میزان پرداخت مستقیم مردم، به صورت مثبتی کمک نماید. زیرا هنوز مشخص نیست افزایش 6/3 برابری تعرفه‌های این بیمارستان‌ها را چه کسی باید بپردازد.
با توجه به مشکلات پیش‌گفت، روشن است که سازمان‌های بیمه‌گر توان تحمل این افزایش را ندارند و همانطور که تا کنون از پذیرش آن خودداری کرده‌اند، در آینده نیز آن را نخواهند پذیرفت. عدم پذیرش بیمه‌ها، بار مالی ناشی از این طرح را بر دوش بیماران می‌اندازد و سهم آن‌ها در پرداخت مستقیم هزینه‌های بهداشت و درمان را افزایش خواهد داد، اتفاقی که آشکارا مخالف اهداف برنامه‌ی پنجم توسعه (15) می‌باشد. به عبارت روشن‌تر، این طرح نه تنها اهداف پیش‌بینی شده در برنامه را حمایت نمی‌کند، بلکه دستیابی به آن‌ها را نیز مشکل‌تر می‌نماید.
همچنین با وجود اقدامات بسیار زیاد و قابل تحسینی که برای تدوین نقشه‌ی جامع سلامت کشور (16) انجام شده است، نکات قابل توجهی نیز در آن وجود دارد که عدم توجه کافی به آن‌ها می‌تواند موفقیت آن را در دستیابی به اهداف مورد نظر با تردید مواجه نماید. از جمله‌ی این نکات آن است که در تدوین این نقشه، به وجوه اقتصادی مشکلات پرداخته نشده است. همچنین به نکات اقتصادی راهکارها نیز به خوبی توجه نشده است، مهم‌تر از همه در تدوین این نقشه به ریشه‌ی بروز نقصان‌ها و مشکلات موجود به روشنی اشاره و پرداخته نشده است.
واقعیت این است که بدون توجه کافی به علت بروز مشکلات، تلاش‌های انجام شده برای بر طرف کردن آن‌ها با ناکامی مواجه خواهد شد. همچنین ندادن بهای کافی به همه‌ی عوامل مؤثر در پیشبرد اهداف، دستیابی به آن‌ها را زیر سؤال خواهد برد.
ساختار جوان جمعیت کشور در حال حاضر، بیانگر این واقعیت است که ایرانیان نسبت به جوامع پیرتر، به خدمات درمانی کمتری نیاز دارند. این موضوع فرصت بسیار مغتنمی را برای سیاست‌گزاران و تصمیم‌گیران نظام سلامت فراهم می‌آورد که دست مدیران را برای انجام اصلاحات راهبردی در نظام سلامت تا حدودی باز می‌گذارد. اما برای اطمینان از موفقیت این اصلاحات، لازم است ضمن توجه به همه‌ی عوامل مؤثر در پیشبرد برنامه‌ها، سیاست‌ها را بر شواهد مبتنی (Evidence based policy) نمود.
مجید داوری؛ شهناز کهن؛ بهناز انجذاب؛ مژگان جوادنوری
دوره 8، 7(ویژه نامه اقتصاد سلامت) ، بهمن و اسفند 1390، ، صفحه 929-937
چکیده
مقدمه: استفاده‌ی مؤثر از نیروی انسانی یکی از عوامل کلیدی در کارآمدی نظام‌های سلامت شمرده شده است. همچنین دسترسی عادلانه‌ی افراد به خدمات قابل پرداخت، بر حسب نیاز نیز نشانه‌ی عادلانه بودن نظام ارایه‌ی خدمات بهداشتی و درمانی تلقی می‌گردد. ارایه‌ی خدمات سلامتی، به ویژه سلامت باروری، به زنان به عنوان یکی از اقشار آسیب پذیر جامعه، ...
بیشتر
مقدمه: استفاده‌ی مؤثر از نیروی انسانی یکی از عوامل کلیدی در کارآمدی نظام‌های سلامت شمرده شده است. همچنین دسترسی عادلانه‌ی افراد به خدمات قابل پرداخت، بر حسب نیاز نیز نشانه‌ی عادلانه بودن نظام ارایه‌ی خدمات بهداشتی و درمانی تلقی می‌گردد. ارایه‌ی خدمات سلامتی، به ویژه سلامت باروری، به زنان به عنوان یکی از اقشار آسیب پذیر جامعه، یکی از اولویت‌های اصلی سیاست‌گذاران سلامت محسوب می‌شود. متخصصان زنان و کارشناسان مامایی برای ارایه‌ی برخی از خدمات سلامت باروری، توانمندی‌ها و مهارت‌های مشترکی دارند. این مقاله با هدف بررسی هزینه- خدمت این خدمات، از منظر کارآمدی طراحی گردید.
روش بررسی: این مطالعه‌ی توصیفی– تحلیلی در سال 1390 در سه گام انجام شد. ابتدا برنامه‌ی درسی کارشناسان مامایی و متخصصین زنان مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. سپس پرسش‌نامه‌ی محقق ساخته‌ای، حاوی 20 سؤال طراحی و روایی و پایایی آن تأیید گردید. در مرحله‌ی آخر، اطلاعات پرسش‌نامه‌ها به صورت تصادفی توسط 261 خانم در سنین باروری در 9 دفتر کار مامایی و 15 مطب پزشک متخصص زنان از فهرست مطب‌های سراسر شهر اصفهان جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار آماری 18SPSS تحلیل گردید.
یافته‌ها: 14 خدمتی که هر دو گروه قابلیت و مهارت ارایه‌ی آن را داشتند، شناسایی و مورد بررسی قرار گرفتند. 65 درصد از زنان مورد مطالعه، تحت پوشش بیمه‌های تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بودند و میانگین سنی آنان 28 سال بود. عفونت‌های دستگاه تناسلی و مراقبت‌های دوران بارداری، شکایت شایع زنان برای مراجعه به متخصصان زنان و دفاتر مامایی بود. شایع‌ترین دلیل مراجعین در انتخاب متخصص زنان، اطمینان از مهارت آن‌ها و برای مطب‌های مامایی، هزینه‌ی قابل پرداخت خدمات بود. مراجعین دفاتر کار مامایی، زمان انتظار کمتر و طول ملاقات بیشتری داشتند و در کلیه‌ی 14 خدمت هزینه‌ی کمتری پرداخت نموده بودند.
نتیجه‌گیری: اختصاص وقت متخصصان زنان به مراقبت‌های قابل انجام توسط کارشناسان مامایی با پرداخت هزینه‌های بیشتر و زمان انتظار طولانی‌تر می‌تواند نشانه‌ای از ناکارآمدی خدمات سلامت باروری تلقی گردد. از این‌رو، استفاده از سیستم ارجاع و تحت پوشش بیمه قرار گرفتن خدمات قابل ارایه توسط کارشناسان مامایی، می‌تواند سالانه بیش از 250 میلیارد تومان صرفه‌جویی در بر داشته باشد و کارآمدی نظام ارایه‌ی خدمت سلامت باروری کشور را بهبود بخشد.
مجید داوری؛ محمدرضا مرآثی؛ زهره قرشی؛ میترا مختاری
دوره 8، 7(ویژه نامه اقتصاد سلامت) ، بهمن و اسفند 1390، ، صفحه 958-965
چکیده
مقدمه: افزایش آمار سزارین در چند دهه‌ی اخیر هدف اولیه‌ی آن یعنی کاهش مرگ و میر و ناتوانی را به چالش کشیده است. اگر چه تحقیقات رابطه‌ی مثبتی بین ارتقای طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی و افزایش آمار سزارین را نشان می‌دهند، اما امروزه روندی از تقاضا برای سزارین بدون هیچ علت طبی در طبقات پایین‌تر نیز دیده می‌شود. این تحقیق، جهت تعیین ارتباط ...
بیشتر
مقدمه: افزایش آمار سزارین در چند دهه‌ی اخیر هدف اولیه‌ی آن یعنی کاهش مرگ و میر و ناتوانی را به چالش کشیده است. اگر چه تحقیقات رابطه‌ی مثبتی بین ارتقای طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی و افزایش آمار سزارین را نشان می‌دهند، اما امروزه روندی از تقاضا برای سزارین بدون هیچ علت طبی در طبقات پایین‌تر نیز دیده می‌شود. این تحقیق، جهت تعیین ارتباط بین سزارین خودخواسته با طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی زنان نخست‌زا انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش تحلیلی- مقطعی به مدت هشت ماه در مرکز آموزشی درمانی نیک‌نفس رفسنجان انجام شد. اطلاعات دموگرافیک و اطلاعات مربوط به زایمان و فاکتورهای اقتصادی- اجتماعی در یک پرسش‌نامه و به وسیله‌ی مصاحبه از 459 زن نخست‌زایی که واحدهای پژوهش را تشکیل دادند، اخذ شدند. اطلاعات وارد نرم‌افزار SPSS شد و با کمک آزمون‌های Chi-square و تست دقیق Fisher مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها: با وزن دادن به فاکتورهای دخیل، پنج طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی خیلی فقیر، فقیر، متوسط، خوب و خیلی خوب برای واحدهای پژوهش تعریف گردید. بین طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی و انتخاب سزارین در بدو ورود به بخش زایمان (00/0 = P) و نیز بین ارتقای طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی و انجام سزارین (02/0 = P) ارتباط معنی‌دار آماری به دست آمد. اما بین طبقات مختلف اقتصادی- اجتماعی از لحاظ علت سزارین اختلاف معنی‌داری دیده نشد.
نتیجه‌گیری: ارتقای طبقه‌ی اقتصادی- اجتماعی به طور خطی با افزایش تقاضا برای سزارین ارتباط دارد. با این وجود، سهم سزارین خودخواسته در طبقات اقتصادی- اجتماعی پایین نیز به طور افزاینده‌ای بالا است. این شیوع بالای سزارین با تحمیل بار مالی قابل توجه به نظام سلامت، یکی از عوامل ناکارآمدی در نظام ارایه‌ی خدمات درمانی کشور محسوب می‌شود.
