بررسی وضعیت ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده‌های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان
علیرضا بنای یزدی پور 1
معصومه سرباز 2
بیتا دادپور 3
عطیه ملکی‌نژاد 4
خلیل کیمیافر 5
1 دانشجوی کارشناسی ارشد، فنآوری اطلاعات سلامت، گروه مدارک پزشکی و فنآوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 استادیار، انفورماتیک پزشکی، گروه مدارک پزشکی و فن‌آوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 دانشیار، متخصص داخلی و فلوشیپ سم‌شناسی بالینی، مرکز تحقیقات سم‌شناسی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
4 کارشناس، فن‌آوری اطلاعات سلامت، گروه مدارک پزشکی و فن‌آوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
5 استادیار، مدیریت اطلاعات سلامت، گروه مدارک پزشکی و فن‌آوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
10.22122/him.v17i3.4088
چکیده
مقدمه: پرونده پزشکی را می‌توان به عنوان سندی از فرایند درمان بیمار تعریف کرد. ثبت اطلاعات کامل و دقیق در فرم‌های پرونده بیماران مسموم، می‌تواند نقش بسیار مهمی در کدگذاری کامل پرونده پزشکی این بیماران داشته باشد. بنابراین، هدف از انجام پژوهش حاضر، تعیین میزان ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده‌های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد بود.روش‌ بررسی: این مطالعه به صورت توصیفی- مقطعی در سال 1398 انجام شد. 387 پرونده به روش نمونه‌گیری تصادفی ساده از میان تمام پرونده‌های بیماران بستری در بخش مسمومین بیمارستان امام رضا (ع) دانشگاه علوم پزشکی مشهد انتخاب و بازبینی گردید. ابزار تحقیق شامل چک‌لیستی معتبر و پایا بود. داده‌ها با استفاده از آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته‌ها: نوع مسمومیت در 387 پرونده (100 درصد) ثبت شده بود. تنها در 20 پرونده (2/5 درصد) برای نام ماده مسمومیت‌زا، مسمومیت دارویی نامعلوم درج شده بود. علت خارجی مسمومیت‌ها در 183 پرونده (3/47 درصد) ذکر شده بود که تنها در 19 پرونده (9/4 درصد) مکان فرد در هنگام مواجهه و در 1 پرونده (3/0 درصد) نیز فعالیت فرد در هنگام مواجهه درج شده بود.نتیجه‌گیری: نتایج به دست آمده می‌تواند در جهت برنامه‌ریزی و تدوین دستورالعمل‌های لازم برای مستندسازی صحیح پرونده‌های پزشکی و امکان کدگذاری باکیفیت به کار گرفته شود.

کلیدواژه‌ها

عنوان مقاله English

Evaluating Documentation for Coding of Poisoning Medical Records in Imam Reza Hospital, Mashhad, Iran

نویسندگان English

Alireza Banaye-Yazdipour 1
Masoumeh Sarbaz 2
Bita Dadpour 3
Atieh Malekinejad 4
Khalil Kimiafar 5
1 MSc Student, Health Information Technology, Department of Medical Records and Health Information Technology, School of Paramedical Sciences, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor, Medical Informatics, Department of Medical Records and Health Information Technology, School of Paramedical Sciences, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Associate Professor, Internist and Clinical Toxicology Fellowship, Medical Toxicology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 BSc, Health Information Technology, Department of Medical Records and Health Information Technology, School of Paramedical Sciences, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 Assistant Professor, Health Information Management, Department of Medical Records and Health Information Technology, School of Paramedical Sciences, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده English

Introduction: Medical records can be defined as a document of the patients' treatment process. Complete and accurate information recording in the medical records of poisoned patients can play an important role in their complete clinical coding. This study aims to determine the amount of registered information required for clinical coding in the medical records of poisoned patients admitted to Imam Reza Hospital in Mashhad, Iran.Methods: This descriptive cross-sectional study was conducted in 2019. 387 records were selected and reviewed by simple random sampling from all medical records of patients admitted to the poisoning ward of Imam Reza Hospital of Mashhad University of Medical Sciences. The instrument was a valid and reliable checklist. Data analysis was conducted using descriptive statistics.Results: The type of poisoning was registered in 387 (100%) medical records and in only 20 (5.2%) medical records the poisoning substance was an unknown drug. In 183 (47.3%) medical records, an external cause was registered for the poisoning, with 19 (4.9%) and 1 (0.3%) medical records including the individual's place of exposure and activity during exposure, respectively.Conclusion: The findings of this study can be used to plan and compile the necessary guidelines for the proper accurate documentation of medical records and the possibility of high quality clinical coding. 

کلیدواژه‌ها English

Poisoning
Medical Records
Clinical Coding
Documentation
International Classification of Diseases
  1. Lai FW, Kant JA, Dombagolla MH, Hendarto A, Ugoni A, Taylor DM. Variables associated with completeness of medical record documentation in the emergency department. Emerg Med Australas 2019; 31(4): 632-8.
  2. Abdelhak M, Grostick S, Hanken MA. Health information: Management of a strategic resource. Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2014.
  3. Adane K, Fetene D, Abebe M. Processing medical data: A systematic review. Arch Public Health 2013; 71(1): 27.
  4. Who Regional Office for the Western Pacific, World Health Organization. Medical records manual: A guide for developing countries. Geneva, Switzerland: WHO; 2006.
  5. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision (ICD-10). 5th ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.
  6. Shepheard J. Health information management and clinical coding workforce issues. Health Inf Manag J 2010; 39(3): 37-41.
  7. Cunningham J, Williamson D, Robinson KM, Carroll R, Buchanan R, Paul L. The quality of medical record documentation and External cause of fall injury coding in a tertiary teaching hospital. Health Inf Manag 2014; 43(1): 6-15.
  8. Alipour J, Karimi A, Erfannia L, Shahrakipour M, Hayavi Haghighi MH, Kadkhoda A, et al. Reliability of medical diagnosis with international classification of diseases 10th version in 2011. Health Inf Manage 2013; 10(1): 1-9. [In Persian].
  9. Schuman AJ. ICD-10: What you need to know. Contemporary Pediatrics [Online]. [cited 2015 Mar 1]; Available from: URL: https://www.contemporarypediatrics.com/view/icd-10-what-you-need-know
  10. Seif Rabiee MA, Sedighi I, Mazdeh M, Dadras F, Shokouhee Solgi M, Moradi A. Study of hospital records registration in teaching hospitals of Hamadan University of Medical Sciences in 2009. Avicenna J Clin Med 2009; 16(2): 45-9. [In Persian].
  11. Mehraeen E, Raeissi P, Omid Kohan Shoori Z, Ahmadi P, Jani Iranadgan S, Saravani S. Review of medical records documentation in obstetrics and gynecology ward (Data quantitative analysis on obstetrics and gynecology ward). Advances in Nursing and Midwifery 2015; 24(87): 37-44. [In Persian].
  12. Wax PM, Kleinschmidt KC, Brent J. The toxicology investigators consortium (ToxIC) registry. J Med Toxicol 2011; 7(4): 259-65.
  13. Whyte IM, Buckley NA, Dawson AH. Data collection in clinical toxicology: Are there too many variables? J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(3): 223-30.
  14. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Beuhler MC, Rivers LJ, et al. 2018 Annual report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 36th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2019; 57(12): 1220-413.
  15. Faridaalaee G, Boushehri B, Mohammadi N, Safari O. Evaluating the quality of multiple trauma patient records in the emergency department of Imam Khomeini Hospital in Urmia. Iranian Journal of Emergency Medicine 2015; 2(2): 88-92. [In Persian]
  16. Akhlaghi F, Raeisi P, Kazemi SM. Rate of implementation of standard codes for injuries, burns and poisonings in teaching-hospitals of the Iran, Tehran and Shahid Beheshti Medical Universities. Health Inf Manage 2009; 6(1): 23-34. [In Persian].
  17. Rezayi Mofrad MR, Rangraz Jeddi F, Rangraz Jeddi M. Adequacy of data on injuries' external causes for coding based on ICD-10 in inpatient medical records and emergency wards of Shahid Beheshti Hospital in Kashan. Payavard Salamat 2011; 5(3): 10-9. [In Persian].
  18. Farzandipour M, Sheikhtaheri A. Accuracy of diagnostic coding based on ICD-10. Feyz 2009; 12(4): 68-77. [In Persian].
  19. World Health Organization. Strengthening of health surveillance of working populations: the use of international statistical classification of diseases (ICD-10) in occupational health. Geneva, Switzerland: WHO; 1998.
  20. Hashemi AA, Riahi L, Nazary Manesh L. The effect of filling the patient records by physicians, according to the instructions, on incompleteness of medical records at Ziaeian Hospital, Tehran, Iran. Health Inf Manage 2018; 14(5): 194-8. [In Persian].